十八大前夕，“大病醫(yī)�！背蔀闊嵩~。

    按照國家的有關(guān)部署，大病醫(yī)保從今年10月1日開始實(shí)施。此前，衛(wèi)生部等多個(gè)部委于8月份發(fā)布指導(dǎo)意見，對(duì)大病醫(yī)保的保障對(duì)象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規(guī)定。本報(bào)記者獲悉，雖然保監(jiān)會(huì)的實(shí)施細(xì)則尚未出臺(tái)，各省市區(qū)地方政府目前已經(jīng)啟動(dòng)大病補(bǔ)充醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公開招標(biāo)等相關(guān)工作。

    大病醫(yī)保新政的啟動(dòng)，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理兼國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)在當(dāng)天主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議。李克強(qiáng)在會(huì)上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能。”

    從十六大到十八大的10年里，特別是2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來，作為民生保障制度的重要組成部分，中國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系從小到大不斷擴(kuò)容，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度參保人數(shù)超過13億人，參保率達(dá)到90%以上，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民。

    但大病醫(yī)保制度尚未建立�！暗退�平、廣覆蓋”的基本醫(yī)保對(duì)猛于虎的大病無能為力。民眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧返貧的問題和風(fēng)險(xiǎn)比較突出，“往往一個(gè)人得大病，全家陷入困境�！崩羁藦�(qiáng)在7月19日的會(huì)議上說。

    一個(gè)多月后，多部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》頒布。大病醫(yī)保新政推向全國。

    多部委的指導(dǎo)意見只厘定了原則性的方向，為地方政府操作大病醫(yī)保落地預(yù)留了空間。事實(shí)上，在此前的三年里，上海閔行區(qū)、江蘇太倉市已在各自進(jìn)行大病醫(yī)保的試驗(yàn)，并分別形成了兩種不同的操作模式。太倉是由政府設(shè)計(jì)制度、商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)管理，保障范圍包括醫(yī)保目錄內(nèi)自負(fù)部分和目錄外自費(fèi)部分。閔行則把基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保都交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

    這也為十八大后大病醫(yī)保新政在全國的深入推行，提供了不同的操作思路。

    “實(shí)際報(bào)銷比例”的PK

    上海市閔行區(qū)于2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋當(dāng)?shù)?個(gè)鎮(zhèn)、一個(gè)工業(yè)區(qū)和一個(gè)街道，涉及156個(gè)行政村，參合率100%。截至2011年，籌資總額7480.84萬元，其中農(nóng)民個(gè)人繳納1910.66萬元，占25.54%.

    但是新農(nóng)合報(bào)銷率一直偏低，制度建立之初只有38%。新醫(yī)改以來，農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可以報(bào)銷80%的費(fèi)用，但越往上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例就越低，三級(jí)醫(yī)院只有50%。

    為了進(jìn)一步緩解民眾的“看病貴”困難，閔行區(qū)在2009年提出為農(nóng)民建立補(bǔ)充保險(xiǎn)。補(bǔ)充保險(xiǎn)主要針對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用，也就是現(xiàn)在所提的“大病醫(yī)�！备拍睢６�且和這次多部委的指導(dǎo)意見完全一致，閔行也是以新農(nóng)合的結(jié)余資金為農(nóng)民購買補(bǔ)充保險(xiǎn)，沒有增加農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

    閔行將補(bǔ)充保險(xiǎn)作為一個(gè)商業(yè)項(xiàng)目，交給已有兩年新農(nóng)合托管經(jīng)驗(yàn)的安信農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“安信農(nóng)保”），由后者負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)產(chǎn)品、基金管理等事宜。

    “我們的補(bǔ)充保險(xiǎn)也不是一個(gè)統(tǒng)一的產(chǎn)品，而是根據(jù)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的情況‘量身定做’，確定不同的籌資水平和保障水平，相當(dāng)于推出了一系列團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品�！� 安信農(nóng)保閔行支公司副總經(jīng)理王志才告訴本報(bào)記者。

    從2009年到2011年，閔行區(qū)補(bǔ)充保險(xiǎn)累計(jì)參保人數(shù)24.3萬人，保費(fèi)收入2943.69萬元，合計(jì)賠付2819.63萬元，平均總賠付率在98.09%.其中待遇最高的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，報(bào)銷封頂線已等同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的水平。

    “總的來說，是以人均100元的籌資額，將報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)�！蓖踔静耪f。

    不過安信農(nóng)保為閔行區(qū)設(shè)計(jì)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，只針對(duì)制度范圍內(nèi)自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

    這和之前國務(wù)院醫(yī)改辦所看好的太倉模式有所不同。

    太倉的大病補(bǔ)充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。

    經(jīng)過一年多運(yùn)作，太倉市大病補(bǔ)充醫(yī)保以全市基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%；對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過15萬元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。

    和閔行不同，太倉大病醫(yī)保的整個(gè)制度設(shè)計(jì)都由政府操刀，因而更多體現(xiàn)政府意圖。比如個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用起付線1萬元，這是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被視作家庭支付能力的警戒線。

    大病補(bǔ)充醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)也由政府主導(dǎo)。太倉市人社局共設(shè)定實(shí)際報(bào)銷比例、盈虧率、管理成本、各費(fèi)用段報(bào)銷比例等14項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)參與投標(biāo)的3家商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行考查。

    有別于閔行模式只針對(duì)制度范圍內(nèi)自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，太倉把醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也納入報(bào)銷，大大提高了實(shí)際報(bào)銷比例。顯然這后一部分才是導(dǎo)致“看病貴”的主要原因，政府設(shè)計(jì)制度較之于商保公司產(chǎn)品，在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。

    比如太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳中村的顧莉芬去年遭遇車禍，腦部重傷，三次大手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)32.8萬元，基本醫(yī)保政策范圍報(bào)銷21萬元，結(jié)報(bào)比例63%。

    而按照太倉市大病補(bǔ)充醫(yī)保的分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，她自付的12萬元還可以獲得75%的補(bǔ)償，一下子減輕了8萬多元醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，實(shí)際報(bào)銷比例提高到88%.

    “我們的制度設(shè)計(jì)從一開始就突破了病種和報(bào)銷封頂線的限制，按照個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)�！碧珎}市人社局局長(zhǎng)陸俊介紹說，這在全國應(yīng)屬首創(chuàng)。

    大病醫(yī)保資金的籌集，需要有效避免參保人“逆向選擇”（即健康人群不愿參保，參保的都是患病人群）。對(duì)此，太倉的做法是將大病醫(yī)保與基本醫(yī)保捆綁，政府規(guī)定強(qiáng)制參保。閔行的大病醫(yī)保由于是商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，沒有強(qiáng)制性，因此是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府用新農(nóng)合資金為農(nóng)民購買補(bǔ)充保險(xiǎn)的方式來實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)制”�！叭绻麤]有閔行區(qū)政府的強(qiáng)力推動(dòng)，補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保率不可能這么高，會(huì)影響大數(shù)法則發(fā)揮效力�！卑残呸r(nóng)保的人士表示。

    費(fèi)用控制的兩種法術(shù)

    但相比太倉，閔行模式也有自己的優(yōu)勝之處。大病治療涉及眾多自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目，這一塊歷來是醫(yī)保監(jiān)管的盲點(diǎn)。閔行把基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保都交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，有醫(yī)保專家認(rèn)為，這更有利于提高管理效率和醫(yī)療費(fèi)用控制。

    閔行模式的一個(gè)特色，是建立了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)保第三方管理模式。保費(fèi)管理成本的國際參照水平在6%-10%，閔行區(qū)政府以6%的下限水平，向安信農(nóng)保購買服務(wù)。

    “以前政府經(jīng)辦新農(nóng)合，只是在執(zhí)行理賠，而且不夠公正”，閔行區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)許速告訴記者，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合竟曾為女性參保者報(bào)銷前列腺治療費(fèi)用。

    基金交由安信農(nóng)保監(jiān)管后，情況完全改觀。“手寫的發(fā)票不認(rèn)，領(lǐng)導(dǎo)批的條子也不行”，王志才介紹說，公司組建了專業(yè)的審核隊(duì)伍，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一個(gè)分管外勤專門聯(lián)系。

    按照規(guī)定，每筆醫(yī)療費(fèi)用都必須進(jìn)行審核，門診“大病”與住院病史初審率要求達(dá)到100%，住院病史還要通過復(fù)審，即時(shí)結(jié)報(bào)病史復(fù)審率大于20%。

    安信農(nóng)保還建立了預(yù)警發(fā)布制度，當(dāng)基金賠償賬戶出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)差額臨界點(diǎn)時(shí)，即向區(qū)合管辦發(fā)出預(yù)警信息，以利作出相應(yīng)調(diào)整，確�；�金管理處于可控范圍。

    2011年閔行區(qū)新農(nóng)合社�？ㄅc健康卡實(shí)行“二卡合一”，新農(nóng)合管理與健康管理信息系統(tǒng)整合，新農(nóng)合門診基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)。據(jù)今年1-9月住院資料統(tǒng)計(jì)，住院即時(shí)結(jié)報(bào)率為65.8%.

    “政府有這樣的管理能力嗎？誰來監(jiān)管政府？”許速反問，政府必須讓渡一部分權(quán)力，以及附著于權(quán)力之上的利益，退而履行自己分內(nèi)的職責(zé)。

    他認(rèn)為，第三方管理對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制延伸到基本醫(yī)保覆蓋的診療行為，更有利于從整體上提高基金使用效率，這也是閔行模式在舉辦大病醫(yī)保中的優(yōu)勢(shì)。

    商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)意識(shí)到，更好地控費(fèi)需要將第三方管理向基本醫(yī)保延伸。太平洋保險(xiǎn)無錫分公司在為江蘇省江陰市托管新農(nóng)合基金中，設(shè)計(jì)了一系列創(chuàng)新機(jī)制，比如基金使用效率目標(biāo)形成機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，藥品診療目錄管理機(jī)制等，已介入基本醫(yī)保基金的監(jiān)管范圍。

    人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫(yī)保管理服務(wù)體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付檢查”三位一體的風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的全過程。

    但目前太倉市基本醫(yī)保的管理平臺(tái)，并未向人保健康江蘇分公司開放。太倉市人社局局長(zhǎng)陸俊認(rèn)為，引入商保管理資源和科學(xué)用人機(jī)制，只是彌補(bǔ)了政府經(jīng)辦力量的不足，不可能取代政府的監(jiān)管職能；從基本醫(yī)保管理中積累的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，也是政府對(duì)商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管的基礎(chǔ)。

    支付方式的變革

    閔行區(qū)還在醫(yī)保交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)托管的基礎(chǔ)上，自2007年就開始探索疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）及臨床路徑管理。

    閔行版DRGs（MH-DRGs）由疾病診斷分類編碼（ICD-10）、疾病手術(shù)操作編碼（ICD-9）和 “點(diǎn)數(shù)”組成，目前已建立51個(gè)疾病診斷組，涵蓋342個(gè)疾病。

    安信農(nóng)保DRGs部門經(jīng)理胡愛平介紹說，MH-DRGs根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行分級(jí)預(yù)算，對(duì)不同類別的疾病給予定額預(yù)付費(fèi)，對(duì)特殊病種及并發(fā)癥病例進(jìn)行“點(diǎn)數(shù)”管理。

    在閔行模式中，相關(guān)疾病的額定費(fèi)用低于上海市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。住院病人只需承擔(dān)額定費(fèi)用的15%，新農(nóng)合基金補(bǔ)償85%。

    DRGs實(shí)施后，病人在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用及住院天數(shù)顯著下降。比如“甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù)”，項(xiàng)目開展前住院費(fèi)用5292.26元，開展后3861.06元，下降27.04%； “白內(nèi)障＋人工晶體植入術(shù)”，項(xiàng)目開展前住院費(fèi)用5608.07元，開展后4403.34元，下降21.13%。

    “子宮肌瘤+子宮切除術(shù)”，項(xiàng)目開展前平均住院天數(shù)16.45天，開展后11.13天。

    據(jù)介紹，閔行門診和住院的次均費(fèi)用均低于上海市平均水平，復(fù)診率也比后者為低。

    在十八大后的大病醫(yī)保新政落地中，太倉模式和閔行模式，誰在全國具有更好的推廣前景，目前尚不明朗。但大病醫(yī)保機(jī)制的設(shè)計(jì)方向，國家高層已明確指明。

    “建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機(jī)制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，相互銜接、功能互補(bǔ)。一方面要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大��；另一方面要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)�！崩羁藦�(qiáng)在7月19日的講話中強(qiáng)調(diào)。

    領(lǐng)導(dǎo)層期望藉此建成一個(gè)“政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制�！�